普洱市人民政府公告

（第39号  2013年6月19日）

　　《普洱市城镇职工大病补充医疗保险实施办法》已经普洱市人民政府第47次常务会议研究通过，现予公布，自2014年1月1日起施行。

普洱市城镇职工大病补充医疗保险实施办法

　　第一条  为进一步完善城镇职工医疗保障制度，提高城镇职工大病补充医疗保险统筹层次，减轻大病参保患者的医疗费用负担，根据《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》（云政发〔1999〕192号）、《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》（普洱市人民政府公告第24号）等规定，制定本办法。

　　第二条  本办法所称的城镇职工大病补充医疗保险是指参保人医疗费用超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额至城镇职工大病补充医疗保险基金最高支付限额的重、特、大疾病保险。

　　第三条  职能部门工作职责

　　（一）人力资源和社会保障行政部门是城镇职工大病补充医疗保险的主管部门,负责制定政策、实施管理和监督检查。医疗保险基金管理中心负责对城镇职工大病补充医疗保险业务的综合管理和指导。

　　（二）地方税务机关负责城镇职工大病补充医疗保险费用的征缴、清欠工作。

　　（三）财政部门负责将财政应负担的城镇职工大病补充医疗保险费纳入财政预算，承担城镇职工大病补充医疗保险基金专储、划拨工作。

　　（四）审计机关依法对城镇职工大病补充医疗保险费的征缴和收支管理情况进行审计。

　　（五）监察机关对城镇职工大病补充医疗保险费的征缴和基金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。

　　第四条  城镇职工大病补充医疗保险实行市级统筹、属地管理。

　　第五条  城镇职工大病补充医疗保险由医疗保险基金管理中心经办，在确保基金安全和有效监管的前提下，可以向符合条件、具有资质的商业保险公司投保。

　　第六条  城镇职工大病补充医疗保险结算年度为每年1月1日零时起至12月31日24时止。

　　第七条  参加城镇职工基本医疗保险的单位和个体身份参保人必须同时参加城镇职工大病补充医疗保险。

　　第八条  城镇职工大病补充医疗保险费按照以支定收的原则筹集。以单位参保的，由用人单位和在职职工、退休人员共同缴纳，其中，个人部分缴费按每人每月3元缴纳（由用人单位在个人工资中扣缴）；单位部分缴费比例由市人力资源和社会保障局、市财政局于缴费当年4月前发布，单位部分缴费按城镇职工基本医疗保险的财政体制关系和资金供给渠道列支。以个体身份参保的由个人全额筹资缴纳。

　　第九条  城镇职工大病补充医疗保险实行年度一次性缴费，由用人单位和个体身份参保人，于每年4月15日前通过基本医疗保险缴费渠道向地方税务机关一次缴清全年应缴保险费。

　　城镇职工大病补充医疗保险费不计征税费。

　　第十条  用人单位和个体身份参保人拖欠、拒缴大病补充医疗保险费的，欠费期间不享受大病补充医疗保险待遇。

　　第十一条  新成立或有新增人员的单位，应当及时办理城镇职工大病补充医疗保险参保手续。从参保之月起至保险结算年度止，参保期大于或等于6个月的，按全年缴费；小于6个月的，按半年缴费。

　　第十二条  各县（区）2012年以前（含2012年）历年结余的城镇职工大病补充医疗保险统筹基金，由各县（区）严格按基金管理规定管理使用。

　　第十三条  各县（区）当年征收的城镇职工大病补充医疗保险费应当及时全额上解市财政社会保险基金专户。

　　医疗保险基金管理中心经办城镇职工大病补充医疗保险时，各县（区）医疗保险基金管理中心必须每年与城镇职工基本医疗保险同时编制出本县（区）次年大病补充医疗保险基金收支计划，经县（区）人力资源和社会保障局、财政局审核，报市人力资源和社会保障局审批、财政局复核后，通过市财政基金专户向县（区）财政基金专户预拨周转金，年度末按实际应划拨数进行结算。

　　向商业保险公司投保时，保险费应当由市医疗保险基金管理中心根据当年度各县（区）参保缴费人数核定，并报市财政部门审核后，由市财政部门划拨市医疗保险基金管理中心在银行开设的医疗保险基金支出户，由市医疗保险基金管理中心于每年6月30日前向承保的商业保险公司缴纳保费。年内新增投保的保险费于次年1月20日前与商业保险公司结清。

　　第十四条  各县（区）医疗保险基金管理中心在上解大病补充医疗保险费的同时，应当向市医疗保险基金管理中心提供参保缴费人员的准确信息；向商业保险公司投保时，市医疗保险基金管理中心应当根据各县（区）的参保缴费信息及时向保险公司办理投保手续。

　　第十五条  医疗保险基金管理中心经办城镇职工大病补充医疗保险时，按城镇职工基本医疗保险的工作规程报销大病补充医疗保险费用；向商业保险公司投保时，各县（区）发生的大病补充医疗保险理赔案件由承保的商业保险公司通过市及县（区）医疗保险基金管理中心向参保人理赔，申请理赔的办法和程序按照市医疗保险基金管理中心与承保保险公司签订的合作协议办理。

　　第十六条  城镇职工大病补充医疗保险基金的支付范围，按城镇职工基本医疗保险的规定执行。

　　第十七条  参保人政策范围内的住院医疗费用，年度累计超过基本医疗保险基金最高支付限额以上至大病补充医疗保险基金最高支付限额的部分，由承办大病补充医疗保险的机构支付90%，参保人个人自付10%。

　　第十八条  参保患者住院治疗跨投保年度的，以投保年度的医疗费累计金额为限计算支付保险金。

　　第十九条  异地就医管理

　　（一）参保患者在普洱市外异地持卡就医，医疗费用超过年度基本医疗保险基金最高支付限额以上部分，原则上由单位或个人垫付。

　　（二）异地持卡就医医疗终结时，参保单位或个体身份参保人必须及时申请支付保险金，填写参保患者大病医疗费支付申请书，并附被保险人《基本医疗保险证》、社会保障卡及疾病证明、医疗费明细清单、医疗费收款收据、个人身份证复印件、银行存折（卡）复印件报所在地医疗保险基金管理中心申请办理索赔手续。

　　第二十条  参保人有申请支付保险金的权利，自参保单位或参保人知道或应当知道保险金给付之日起，有效期二年，期满失效。

　　第二十一条  投保人、承保人、被保险人之间发生有关大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，当事人可提请市人力资源和社会保障部门仲裁解决；对仲裁不服的，可依法向人民法院提起诉讼。

　　第二十二条  城镇职工大病补充医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户管理，实行单独列帐、独立核算、专款专用、收支两条线管理。

　　第二十三条  城镇职工大病补充医疗保险统筹比例、赔付标准及赔付最高限额等由市人力资源和社会保障行政部门根据实际支出情况适时提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

　　第二十四条  本办法自2014年1月1日起施行，《思茅地区城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》同时废止，以前文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。